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設置醫療機構申請書

 尊敬的澠池縣衛生局領導您好：

　　　　  本人姓名：　　　　　　　　　　　 性別：　　　 現年：　　 歲  ，身份證號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　　　 年　　  月畢業于　　　　　　　　　　　　　　　　  學校 ，　　　　　　　　  系專業，

____文化程度.，于____年__月__日取得　　　　　　　　　　　　　　　　  醫師資格。曾在醫療機構從事本專業工作.，基本

能掌握本專業的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。

　　　 本人擬于在xx鄉xx村（xx俱樂部對面）申請設置個體口腔診所。該區域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現存口腔科診所較少。為進一步滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置口腔科個體診所，自籌資金總額　　　 萬元，其中注冊資金　　  萬元。設置診所執業地址位于占地面積　　　　 平方米,建筑面積　　　  平方米,其中業務用房面積　　　 平方米。并購置　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  等診療儀器設備。除本人外現有從業人員　　　  名,具備：口腔醫學執業助理醫師 專業技術資格。

　　　 本醫療機構在申請批準設立后,將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業道德、履行醫師職責，為患者服務的宗旨，以(門診.巡診)服務方式和每天　　　  小時服務時間，為該區域內人民群眾治療各種口腔科疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區域內人民群眾的就醫不便問題。

　　　 以上申請,請衛生行政主管部門審查批準。

申請人(簽章)：
　　　 

　　　　 申請醫療機構名稱：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　  月　　　  日

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