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    （首頁） 共    頁

     檢查時間：______年_____月_____日_____時至_____時
     檢查地點：______________________________________
     檢查人：________________________________________
     被檢查人：______________________________________
     見證人：_________  單位或住所：_________________

     檢查項目：______________________________________

     檢查情況   

    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

     （可續頁）

    檢查人及執法證號碼：___________________　　______年______月______日
    檢查人及執法證號碼：___________________    ______年______月______日
    被檢查人對本筆錄共_____頁簽名：________　　______年______月______日
    見證人對本筆錄共______頁簽名：_________　　______年______月______日

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