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委托人姓名 ：
受委托人姓名 ： 性別：
工作單位 ： 電話：
住址 ： 電話：
現委托 在我與 一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。
委托權限如下：
委托人：
年 月 日
注：1、本委托書供公民當事人委托參加訴訟的委托代理人用。委托人應按有關法律規定，寫明委托權限。
2、本件由委托人簽名或蓋章后遞交人民法院。
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