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市勞動和社會保障局的大力支持下，區(qū)委區(qū)政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下。局堅持科學(xué)的發(fā)展觀，牢固樹立“以人為本”觀念，將群眾關(guān)注的問題作為工作的重點，以群眾是否滿意作為衡量工作的標準，進一步提高管理和服務(wù)水平，實現(xiàn)了醫(yī)療保險工作的長期穩(wěn)定運行和可持續(xù)發(fā)展。

一、基本情況

醫(yī)療保險現(xiàn)有參保單位229家，參保人數(shù)10986人，其中在職8990人，退休1996人。

截至 年11月統(tǒng)籌基金累計結(jié)余811萬元，其中 年度征繳726萬元，支出338萬元，結(jié)余388萬元。

大病互助基金累計結(jié)余95萬元，其中 年度征繳53萬元，支出28萬元，結(jié)余25萬元。

公務(wù)員補助基金累計結(jié)余304萬元，其中 年征繳124萬元，支出101萬元。

二、工作措施

我區(qū)醫(yī)療保險啟動平穩(wěn)運行至今已經(jīng)有七個年頭，從啟動之初的艱難推行到現(xiàn)今的深入人心，其中經(jīng)歷了很多的風風雨雨，總的來說我們的各項基金都出現(xiàn)了穩(wěn)步增長的態(tài)勢，覆蓋面越來越廣泛，保障力不斷增強，達到了“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的目標。

1、以制度建設(shè)為中心，擴大覆蓋面。七年來我區(qū)的醫(yī)保改革與發(fā)展取得了階段性成果，實現(xiàn)了從公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)軌，為社會主義市場經(jīng)濟體制的建立提供了重要支撐。建立了統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險制度，使廣大城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到制度性保障。參保范圍也發(fā)生了根本性的變化，由過去機關(guān)事業(yè)單位為主發(fā)展到以民營、股份制公司、私營企業(yè)為主，讓更多的人群能夠享受到基本醫(yī)療保險。特別是 年，我區(qū)加強了面向小型企業(yè)的醫(yī)保擴面工作，通過大力宣傳醫(yī)保政策，組織開展兩保人員醫(yī)療保險政策培訓(xùn)講座，工作人員提供上門辦理服務(wù)等，積極調(diào)動了各方面的力量，截至 年11月醫(yī)保擴面1605人，完成年目標的107%。

2、以基金管理為重點，構(gòu)建全過程多方位的新格局。醫(yī)療保險基金的管理關(guān)系到整個基本醫(yī)療保險制度的正常運轉(zhuǎn)和職工的切身利益，為保證基金的安全，我區(qū)形成了以勞動保障部門行政監(jiān)管為主，財政監(jiān)督，審計監(jiān)督，經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制以及法律監(jiān)督、社會監(jiān)督有機配合的基金監(jiān)管體系。基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，專款專用，任何單位和個人都不得擠占和挪用。區(qū)醫(yī)療保險管理中心的事業(yè)經(jīng)費由區(qū)財政預(yù)算解決。對經(jīng)辦的醫(yī)療保險各項基金實行單獨管理，分別核算，自求平衡，專款專用，并建立基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部稽核審計制度等，確保了基金管理的規(guī)范化、制度化。

3、以定點醫(yī)療機構(gòu)為載體，探索管理新機制。定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險的載體，直接服務(wù)于廣大參保人員，要使參保人員享受到較好的、適度的醫(yī)療服務(wù)，要確保醫(yī)療保險基金的收支平衡，必須加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理。在醫(yī)療體制改革不完全到位的現(xiàn)階段，面對定點醫(yī)療機構(gòu)這樣一個知識層次較高的特殊群體，只有樹立正確的管理服務(wù)觀，努力做到換位思考、人性化管理，才能真正實現(xiàn)管理的有效性。

主要做法是：①理解、幫助、做好服務(wù)。縮短審核結(jié)算時間，保證醫(yī)療費用的及時撥付；深入醫(yī)院，及時溝通，發(fā)現(xiàn)問題重點幫助；充分肯定工作，堅持獎罰分明；建立醫(yī)療費用預(yù)警預(yù)報制度，定期通報醫(yī)療費用，幫助查找問題，減少不合理的費用支出。

②改變管理方式，形成良性自律機制。引入競爭機制，建立一個多層次多元化的定點醫(yī)療機構(gòu)庫，符合條件的醫(yī)療機構(gòu)全部一視同仁，形成公平競爭空間，及時掌握各機構(gòu)數(shù)據(jù)指標，有效引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)；強化協(xié)議管理，本著平等的原則，在充分協(xié)商的基礎(chǔ)上突出個性化、可操作性、責任明確；加強日常考核，通過量化指標、專項監(jiān)管、定期匯總、及時通報，確保考核的經(jīng)常性、完整性、準確性；改變監(jiān)察方式，重點關(guān)注群眾舉報，最大限度發(fā)揮參保人員的社會監(jiān)督作用，同時加大暗訪工作力度，最直觀感觸定點醫(yī)療機構(gòu)的管理現(xiàn)狀，對機構(gòu)形成無形的壓力，督促其完善管理，規(guī)范操作；實行分類管理，即堅持自我管理隨時抽查、動態(tài)管理可上可下、指標管理費用考核，采取定期抽查、加倍追回、取消資格方式，達到管理目標，管理成效明顯。在維持過去“7+2”的征繳比例的基礎(chǔ)上，我們的基金始終保持著略有節(jié)余的水平。 年全年共拒付醫(yī)療費234217.49元（其中違規(guī)醫(yī)療費14906.49元，超標人次費219308元）。

4、以提高績效為目標，形成信息化網(wǎng)絡(luò)。在醫(yī)保社會服務(wù)體系中，網(wǎng)絡(luò)平臺的構(gòu)建直接影響著服務(wù)的績效，為加強醫(yī)保社區(qū)服務(wù)“網(wǎng)底”建設(shè)，加強醫(yī)保結(jié)算信息化建設(shè)，提高醫(yī)保社會服務(wù)水平，我局一是規(guī)范了醫(yī)保管理程序，通過程序化的管理明確工作任務(wù)和工作規(guī)范，全面提高工作效率。二是加強了網(wǎng)絡(luò)建設(shè)投入，高標準配備工作用電腦，確保醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)24小時暢通無阻。三是著力提高工作人員的綜合素質(zhì)，加強了業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，你追我趕、不甘人后的學(xué)習工作氛圍業(yè)已形成。四是響應(yīng)政府支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的號召，全面審核并重新辦理了社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)，既方便了群眾就近看病，也為群眾小病小治提供了更多的基本醫(yī)療服務(wù)選擇范圍，為三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建打下了良好的基礎(chǔ)，醫(yī)療資源共享模式已初步形成。

5、以群眾滿意為宗旨，拓展服務(wù)新內(nèi)涵。注重社會公平與和諧，關(guān)注困難群體，多層次多角度的滿足基本醫(yī)療需求是我們工作的努力方向，從 年開始，我局積極探索性的拓展醫(yī)療保險服務(wù)內(nèi)涵，由原來的單純?yōu)閰⒈；颊咦≡航Y(jié)算的服務(wù)擴展到引導(dǎo)參保人群增強健康意識，組織系列健康講座，提供健康咨詢，為有疾病隱患的參保人員提供跟蹤服務(wù)等全方位的服務(wù)形式。這一系列疾病預(yù)防、控制和提前發(fā)現(xiàn)的工作為參保職工帶來了實惠，得到參保人群的一致好評，同時也降低了基金的風險。目前在拓展服務(wù)內(nèi)涵上我們還在積極探索之中，并會逐步完善健康管理服務(wù)，全面提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平。

三、困難問題

1、擴面任務(wù)壓力大。醫(yī)療保險是即收即付方式運行，盲目擴面會導(dǎo)致基金出現(xiàn)虧損，選擇性擴面既不符合社會保障工作發(fā)展的需要，又讓擴面工作難上加難。如何選擇最佳結(jié)合點，仍得有個探索過程。

2、基金抗風險能力較弱。一方面住院人次及醫(yī)療費用都在以每年10%-20%的速度遞增，如截至 年11月住院為694人次，比去年同期增加近24%；另一方面靈活的就業(yè)機制使企業(yè)的投機參保行為更加難以控制，加之政策自身的不健全使基金運行風險極大。

3、不利于良性的監(jiān)管機制形成。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)性強，監(jiān)管要求高，但由于我們?nèi)耸钟邢蓿ぷ魅藛T還兼生育保險、機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險及特困企業(yè)醫(yī)療保險工作，日常接待事務(wù)多，結(jié)算任務(wù)繁重，缺少一支專門的監(jiān)管隊伍，因此導(dǎo)致監(jiān)管工作難以到位，無法形成定點醫(yī)療機構(gòu)自我約束、自我監(jiān)督、自行控制醫(yī)療費用支出的良性機制。

4、大病重病的參保人員負擔較重，補充醫(yī)療保險政策有待完善。以 年的住院2次以上的67人，非公務(wù)員個人自付比例為32.22%，公務(wù)員自付比例為21.68%。除個人全自付費用外非公務(wù)員個人自付比例為29.00%，公務(wù)員自付比例為11.68%。

5、新政策的調(diào)整降低了給基金帶來的風險更大。 年12月1日執(zhí)行的新的醫(yī)療保險政策全面降低了參保人員的自負比例，基金支付限額也由11萬調(diào)整至15萬，為此基金要承受的風險更多，管理難度更大。

四、幾點建議

1、建立市區(qū)兩級聯(lián)動的監(jiān)管機制，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理和監(jiān)督，形成定點醫(yī)療機構(gòu)自我約束、自我監(jiān)督、自行控制醫(yī)療費用支出的良性機制，確保參保人員就醫(yī)質(zhì)量。

2、積極探索構(gòu)建和諧醫(yī)保，在有條件的醫(yī)院建立助困制度，對于參保人群中的特困人群給予適當補助。

3、完善健康教育，倡導(dǎo)健康生活理念，大力開展政策宣傳，引導(dǎo)參保人員理性就醫(yī)，有效節(jié)約醫(yī)療資源。

4、加快建設(shè)好信息管理平臺，做好與金保工程銜接工作，確保數(shù)據(jù)安全，系統(tǒng)規(guī)范。

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