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監護人聲明:本人愿意作為
（國籍）留學生
（姓名）在北京第五十七中學學習期間的監護人，并擔保如下事項：
1 對被監護人在中國學習期間負全面責任；監督該生不從事來華學習目的以外的活動并遵守中國的法律；代表被監護人承擔在中國法庭及其他法律機構為其爭取權益的職責。
2.督促該生努力學習并遵守學校的各項規章制度；負責與被監護人所在學校保持密切聯系，與學生父母保持聯系。有責任就學業和生活上的問題幫助被監護人妥善解決。
3.負責提供被監護人辦理在中國的合法居留手續材料，簽證或居留證到期前，負責提供辦理延期手續的材料。
4.負責為被監護人安排在中國學習期間的住所和校外生活，并保證被監護人的安全；對于住校學生，負責其周末或節假日期間的學習、生活及人身安全，如接走被監護人要保證周日晚或節假日結束前一天晚上按時將學生送回學校；負責妥善保管被監護人的財物和重要證件。
5.每學期開學報到前和學期結束離校后，負責為被監護人安排好假期生活和學習，保證其安全。
6.負責該生在校學習期間發生疾病和其他意外事故的處理工作，要求為被監護人辦理保險。
7.督促該生按時繳納各項費用，如該生不能支付將由監護人負責支付。監護人簽字：
年 月 日 監護 人 資 料 姓名：
Name 性別： □ 男Male □ 女Female 出生日期：
年
月
日
Date of Birth
國籍：
Nationality 與被監護學生關系：
Relation to the Student護照或身份證號碼：
Passport o r ID card number
在北京工作單位和地址：
Name a nd Address of Employer in Beijing
在北京住址：
電話Tel：
傳真Fax ：
E-mail ：
手機Mobile：
簽名Signature：
日期
年
月
日有關說明 NOTE：
1. 凡與此學生有關系的成年人，受其家長委托的有北京戶口的人、有北京暫住 證的外地人和在京常住的合法外國人方可作為該生的監護人。
2. 監護人記錄應如實填寫，并須附監護人有效證件的復印件。
3. 監護人必須受學生家長委托，委托書須經法律公證方為有效。
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