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日期：
我，，署名者，，就，確實在此全權委托作為我的真實、合法的法律代理人，為了我的利益，以我的名義為我作如下代理：
第一：有權查詢、要求、起訴、追索和接收各種商品、動產、債務、租金、利息、金錢總額以及合法要求任何我應得的、或今后能得的或該付的、或本來就屬于我的財產;有權獲得、提供或簽章債務清償證明書、收據、賠償或其他類似義務的解除證明，不管蓋了公章還是沒有蓋。 第二：有權以我的或者我的該律師的名義，制定、簽發、背書、承兌和交付所有支票、本票、匯票、批準狀、認知書、協議書以及所有我的該法律代理人可能覺得有必要用來保全我的利益的其他各種類型的書面法律文書。
第三：有權簽發、確認、交付任何合同、債務、租約、抵押轉讓、抵押延期、抵品贖回、抵押解除、附屬合同以及我的該法律代理人可能覺得對我的利益有必要或有利的其他任何種類或任何與之相關的影響到我的財產(包括任何現有的或將獲得的財產，不論它們位于何處)的法律文書或協議。 第四：有權進入并占有我的任何可能空閑的土地、不動產、要役地、房屋、店鋪或廠房，或其中的任何部分;有權占有我有權或將有權的(上述財產);有權接受我的委托，為了我的利益，以我的名義接收和取得任何租金或利潤、或屬于我所有的任何不動產收益;也有權將我的律師可能認為必要和適當的上述財產出租并不斷續約;
第五：有權代表我提起任何訴訟及其他合法或公正的程序，以取得我的任何土地或任何貨物、動產、負債、稅收，以及查詢訴訟事由及我應履行的或與我有關的任何事情;只要他/她認為適當，有權就上述事項提起、主張和放棄訴訟請求。 第六：為了管理我的商業事務，為了追索、接收、獲得和占有任何土地、房屋、租金或不動產、貨物和動產、債務、利息、合法要求、義務、所有金錢以及我的該代理律師認為或將認為屬于我所有或應付給我所有的任何以上財產(不管它們位于何處)，我的律師都有權采取一切必要和適當的步驟和補救措施.第七：有權在所有訴訟中出庭、答辯或辯護，不管該訴訟的提起有利還是不利于我;在現有或將來我與其他任何人的訴訟中，有權以我的名義與所有人協商、解決、調整所有行動、事由、費用和要求;授權我的律師在其認為適當時，代理我或以我的名義簽署、履行和完成所有那些將有利和必要的或我的律師認為對我們的允諾有利和必要的任何事情，有權認可和批準在這些合同或其任何部分中我的該律師將做的或將引起的任何事情。
授予給該法律代理人的權利將不限于上述關于代理職務的規定。本法律文書授予給上述法律代理人的權利將開始與生效于，(月和日)，(年)，這些權利將持續有效除非我發出書面通知終止它們。
這是我的請求，而且我自主聲明：在今后我可能喪失行為能力的情況下，律師的這些權利不受影響。
此外，如果法院以正當司法權裁決我為無行為能力人，這些律師權利也不可取消，直到該法院作出我不再是無行為能力人為止。
簽名
我，，也就是在該法律文書上簽字的人，具有法律上的適當資格，在此確認：我簽署和執行這項律師權利;我大腦健全;我已滿18周歲;我自愿簽署該文書并沒有受到強制或不當威壓;我為了上述闡明的目的，以自由自愿的行為簽署了該文書。
簽名
我的委托終止于
公證人
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