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（）ХХ字第ХХ號
申請人ХХХХ（單位全稱）因ХХХХ（申請保全證據的原因及用途），向我處申請對ХХХХ（保全標的名稱）進行保全證據。
根據《中華人民共和國公證暫行條例》的規定，本公證員與公員ХХХ于ХХ年Х月Х日在ХХ（地點）與鑒定勘驗）ХХХ（性別、工作單位、職位、職稱），對保全標的進行了ХХ、ХХ（鑒定、勘驗、拍照），制作了鑒定（勘驗）文件ХХ份，照片ХХ張，見證人ХХ（性別、年齡、身份證號碼、住址）在場見證。
茲證明，與本證書相粘連的《ХХХХ》、《ХХХХ》（文件名稱）為公證員、鑒定（勘驗）人現場鑒定（勘驗）所作，公證人員、鑒定（勘驗）人、見證人的簽名屬實；保存于ХХХХ（具體地點）的照片ХХ張為公證人員、鑒定（勘驗）人現場鑒定（勘驗）所拍攝，與現場實際情況相符。
中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處
公證員（簽名）
ХХХХ年ХХ月ХХ日
注：此格式適用于現場保全證據。
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