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2015年新型農村合作醫療實施方案

根據《XX省衛生計生委XX省財政廳關于做好2015年新農合籌資工作的通知》（X衛辦發〔2014〕310號）文件精神和德陽市衛生局相關規定，結合我市實際，堅持以收定支、收支平衡。為了更好地為我市參合農民服務，確保新農合在我市健康、平穩運行，特制定以下方案：
　  一、籌資標準：
農民每人自籌XXX元，中央、省、市財政每人補助XXX元，共計XXX元。
　  二、補償模式:
基本補償模式：住院統籌補償 單病種定額補償 門診統籌補償(含一般診療費） 特殊慢?。ū壤╅T診補償，原有家庭賬戶基金，由家庭成員繼續使用。
大病補充醫療保險：按照XX市人民政府和什邡市人民政府議定執行。
三、補償標準:
（一）門診補償
1、普通門診補償：醫療費用補償比例為70%，每次門診最高補償衛生站不超過 X元、衛生院不超過 XX 元，全年累計門診補償每人不超過XXX元，家庭成員共享。
2、特殊慢病門診補償：補償比例為75%，按月結算，逾期不補。17種特殊慢病每月和全年累計補償封頂線如下：
（1）高血壓3期（心、腦、腎損害），每月門診補償封頂線為XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（2）2型糖尿?。诜幬镏委煟?，每月門診補償封頂線為XXX元，全年累計補償封頂線為XXXX元；1型糖尿病（注射胰島素藥物治療），每月門診補償封頂線為XXX元，全年累計補償封頂線為XXXX元；
（3）結核病，每月門診補償封頂線為XXX元，全年累計補償封頂線為XXXX元；
（4）精神病，每月門診補償封頂線為XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（5）支氣管哮喘，每月門診補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（6）慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病，每月門診補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（7）風濕性心臟病，每月門診補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（8）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，每月門診補償封頂線XXX元，全年累計補償封頂線為XXXX元；
（9）擴張性心肌病，每月門診補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（10）持續性心房纖顫，每月門診補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（11）癲癇，每月門診補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（12）帕金森綜合癥，每月門診補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXXX元；
（13）強直性脊柱炎，每月門診補償封頂線XXX元，全年累計補償封頂線為XXXX元；
（14）骨關節炎，每月門診補償封頂線XXX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（15）重癥肌無力，每月補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（16）慢性腎臟損害，每月門診補償封頂線150元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（17）類風濕性關節炎，每月門診補償封頂線XXX元，全年累計補償封頂線為XXX元。
為配合開展基本公共衛生服務項目工作，將高血壓、糖尿病、精神病等三種特殊慢病實行年審管理，由病人戶籍所在地衛生院負責年審，并按基本公共衛生服務項目的工作要求開展健康體檢和動態管理。
3、特殊疾病門診比例補償：按門診醫藥費用的50%予以補償，實行季度報賬制度，每年審核一次。特殊疾病門診比例補償病種及標準如下：
（1）惡性腫瘤，每季度最高補償XXXX元；
（2）血液透析，每季度最高補償XXXX元；
（3）肝硬化（失代償期），每季度最高補償XXX元；
（4）慢性病毒性肝炎（抗病毒治療期間），每季度最高補償XX元；
（5）急性心肌梗塞，每季度最高補償XX元；
（6）腦梗死，每季度最高補償XX元；
（7）血友?。毙园l作期），每季度最高補償XXX元；
（8）甲狀腺機能亢進，每季度最高補償XXX元；
（9）唇腭裂，每季度最高補償XXX元；
(10)艾滋?。共《局委熎陂g），每季度最高補償XXX元。
 (11)系統性紅斑狼瘡，每季度最高補償XXXX元。
4、一般診療費補償：參合農民在什邡市人民醫院、什邡市中醫院發生的門（急）診診查費，新農合基金支付為6元/人次/療程；參合農民在定點鎮（中心）衛生院發生的一般診療費，新農合基金支付確定為10元/人次/療程，全部納入補償范圍；在定點村衛生站發生的一般診療費，確定為5元/人次/療程，其中新農合將4.5元納入報銷范圍，個人負擔0.5元。
在同一次門診醫療費用報銷中，只享受一次門診補償。如已經報銷了特殊慢?。ū壤┭a償，不同時享受門診統籌報銷。
（二）住院補償
1、在市內鎮衛生院住院自付100元，可報銷范圍內的費用報銷85%；在市內定點綜合醫院和其他醫院住院自付XXX元(什邡市人民醫院自付XX元），可報銷范圍內的費用報銷70%；在什邡市外德陽市內定點醫院住院自付XX元，可報銷范圍內的費用報銷60%；在XX市外定點醫院住院自付XXX元，可報銷范圍內的費用報銷50%；在什邡市外未定點的醫院住院自付XX元，可報銷范圍內的費用報銷40%。
人民醫院傳染科、中醫院、保健院及精神病醫院納入?？漆t院管理，起付線為XX元，可報銷范圍內的費用報銷75%。
2、中藥飲片、國家基本藥物在原報銷標準上提高5%報銷。
3、提高農村居民重大疾病保障水平工作按照《四川省衛生廳 XX省財政廳 XX省民政廳 XX省發展和改革委員會關于印發四川省提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作實施方案（試行）的通知》（川衛辦發〔2013〕7號）和《省衛生計生委 省財政廳 省發改委關于將兒童苯丙酮尿癥納入新農合提高重大疾病醫療保障水平范圍的通知》川衛辦發〔2014〕167號文件精神執行。
4、根據XX市衛生局關于印發《XX市新農合市級定點醫療機構即時結報工作實施方案（試行）》的通知（德市衛辦發〔2011〕540號文件）精神要求，XX市內定點醫療機構為：德陽市人民醫院、XX市第二人民醫院、XX市口腔醫院、XX市中西醫結合醫院、XX五醫院、XX市第六人民醫院、XX市精神衛生中心、XX眼科醫院、XX骨科醫院、德陽腫瘤醫院。
5、省級定點醫療機構為：四川大學華西醫院、四川省人民醫院、四川省腫瘤醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、成都軍區總醫院、四川省八一康復中心。
6、按省、市有關規定，在XX市范圍內住院的，實行住院互認制度。
7、住院床位費按最高10元/天予以報銷。
（三）專項定額補償
1、住院分娩，每例補償XXX元；
2、白內障摘除術，每例（每只眼睛）補償XXX元；
3、腎功衰血液透析，每次定額補償XXX元；
4、體外沖擊波碎石，每次定額補償XXX元；
5、犬傷門診（使用狂犬疫苗），每療程定額補償XX元。
　  （四）封頂線和最高補償比例
　  住院基本補償全年累計總額每人最高不超過XXXXXX元；封頂補償額原則上不超過醫藥總費用的90%（國家有特殊規定的除外）。
四、不予報銷的范圍：
(一)服務項目類
1、院際會診費、專家門診掛號費、病歷工本費和費用清單費等。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、自請特別護士等特需醫療服務。
3、就(轉)診交通費、救護車費。
4、空調費、電視費、電話費、電爐費、損壞公物賠償費、特需生活服務費。
5、陪住費、護工費、洗理費、門診煎藥費。
6、未經物價部門批準的項目費用。
（二）非疾病治療項目類
1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2、各種減肥、增胖、增高項目。
3、新型農村合作醫療規定以外的體檢項目。
4、各種預防、保健性的診療項目。
5、各種醫療咨詢、醫療鑒定。
（三）診療設備及醫用材料類
1、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
3、高新儀器檢查費（普通B超、彩色超聲多普勒、CT、心、腦電圖除外），置入材料（心臟起搏、人工關節、高新固定材料等）。
4、非一次性使用或選擇性使用的醫用材料、檢驗試劑等。
（四）治療項目類
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植術。
3、近視、失聰、口吃矯正、正頜、鑲牙治療。
4、氣功療法、音樂療法、心理治療、心理咨詢、工娛治療、行為矯正、運動療法、保健性的營養療法、各種理療等輔助性治療項目。
5、物理治療項目每天超過一個計價單位的費用。
6、除腦癱肢體訓練、截癱肢體訓練以外的其他康復類項目費用。
7、中醫及民族醫診療項目每天超過兩個項目及每個項目超過兩個計價單位的費用。
（五）其他
1、各種不育(孕)、性病及性功能障礙的醫療費用。
2、各種研究性、臨床驗證性的診療項目。
3、違法犯罪、斗毆、酗酒、自傷自殘、吸毒、麻醉品成癮、交通事故（如汽車、摩托車、助力自行車等機動、助動車輛所致的損傷）、醫療事故等發生的醫療費用。
4、用血時所收取的押金、補償金管理費等費用。
5、工傷醫療費用。
6、《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》規定以外的藥品費，不予報銷。
7、XX市新型農村合作醫療管理委員會辦公室規定不予報銷的診療項目及藥品。
五、部分報銷的醫療費用范圍
1、應用x—射線計算機體層攝影裝置（CT）、高壓氧艙治療、激光治療（如心臟激光打孔）、射頻治療（如心臟射頻消融、椎間盤突出射頻、消融治療）、免疫治療（如抗腫瘤細胞免疫療法）、核素內照射治療，按醫療費用收費標準的50%納入可報銷范圍。
2、什邡市新型農村合作醫療管理委員會辦公室規定的其它診療項目及藥品。
六、就醫和報銷
1、在市內就醫實行“一證通”，憑《什邡市新型農村合作醫療證》就可在市內任何定點醫療機構門診或住院就醫；若因病情需要或本市醫院設備或技術條件所限轉入上級定點醫院住院治療，應由二級及以上定點醫院出具轉院證明，在XX市級定點醫療機構和四川省級定點醫療機構就診的參合患者分別按照各級相關規定報銷。在未運行即時結報醫療機構的就診患者，出院后憑出院證、費用清單、住院發票原件（報銷聯），回戶籍所在地的鄉鎮衛生院合作醫療補償結算處報銷。
2、在市內定點醫療機構門診或住院的報銷補償實行網絡在線審核、就地結算報銷補償制，門診患者繳費時即可報銷，住院患者出院時在該院合作醫療結算處立即進行報銷補償。患者在進行報銷時需提供身份證(或戶口薄) 、《合作醫療證》及發票原件。
3、新生兒出生時不在繳費時限內，戶籍為XX戶籍的新生兒出生當年患病可隨母（父）享受新農合補償政策、須出示準生證原件（留存復印件）、出生醫學證明原件（留存復印件）享受新農合補償。新生兒發生的醫療費用補償與其母（父）親合并計算，直至一人最高封頂線。
4、住院患者應24小時在院，且住滿三天方可給予住院費用報銷，否則不予報銷。

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